1. Đối tượng tham gia BHYT
– Người lao động (NLĐ) và người sử dụng lao động(NSDLĐ) (nhóm đối tượng tham gia BHXH bắt buộc theo quy định Luật BHXH năm 2014);
– Nhóm đối tượng do quỹ BHXH đảm bảo;
– Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng;
– Nhóm đối tượng do NSNN hỗ trợ;
– Nhóm tham gia theo hộ gia đình.Hộ gia đình là đối tượng tham gia BHYT tự nguyện bao gồm: cá nhân, những người có tên trong hộ khẩu (trong sổ tạm trú) (trừ các đối tượng tạm vắng hoặc quy định tham gia BHYT, hưởng quyền lợi BHYT ở nhóm khác).
<Thẻ BHYT ghi rõ thời điểm đủ 05 năm liên tục>
2. Điều kiện được hưởng và Quyền lợi được hưởng
– Điều kiện hưởng :
+ Trên thẻ BHYT có dòng chữ tham gia BHYT liên tục 5 năm từ ngày…(trường hợp thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì được xác định tham gia liên tục.)
+ Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Chi tiết tại đây.
+ Khám chữa bệnh đúng tuyến.
– Quyền lợi hưởng: Khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi tri trả quỹ BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.
Ví dụ: Bà Hương tham gia BHYT thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/01/2016 (mức hưởng quyền lợi 80%). Năm 2016 tổng số tiền chi phí KCB của bà tính đến 5/2016 là 40.000.000 đồng ,trong đó quỹ BHYT chi trả 32.000.000 đồng và số tiền cùng chi trả của bà đến là 8000.000 đồng .Do bà tham gia BHYT 5 năm liên tục bà được quỹ BHYT chi trả số tiền KCB chênh lệch vượt 6 x Lương cơ sở (8.000.000 – 7.260.000 =740.000) .Bà được cấp giấy “Chứng nhận không cùng chi trả” những lần đi KCB lần sau trong năm 2016 sẽ được quỹ BHYT chi trả và được quỹ BHYT thanh toán cho phần thanh toán vượt quá 6 tháng TLCS.
3. Phương pháp xác định thời gian tham gia BHYT liên tục 5 năm :
– Tính thời gian tham gia BHYT liên tục: Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước. Ngoài ra:
+ Trước ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn (trừ các trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo: ốm đau dài ngày,thai sản,…) .
Ví dụ: Ông An tham gia BHXH, BHYT liên tục từ tháng 2/2012. Đến tháng 1/2014 ông nghỉ là thủ tục chốt sổ BHXH làm chế độ hưởng trợ cấp BHTN tháng 2/2014 và hưởng trợ cấp thất nghiệp từ ngày 01/03/2014. Tháng 8/2014 ông tham gia BHXH, BHYT đến tháng 12/2016 .Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 8/2014 là 29 tháng).
+ Từ ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục: gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.
Ví dụ: Bà H tham gia BHXH, BHYT từ 1/2013 đến tháng 7/2015 bà nghỉ (trả thẻ BHYT) tháng 7.8.9/2015 đến tháng 10/2015 bà tham gia BHXH đến nay. Số tháng liên tục tính từ tháng 1/2013 – 12/2016 (là 48 tháng).
– Người lao động được cử đi học hoặc đi công tác tại nước ngoài, được tính thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi.
– Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng: trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT được tính tham gia liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động ở nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT.
– Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp nếu không tham gia BHYT theo nhóm khác thì được tính là thời gian tham gia BHYT nhưng không được hưởng quyền lợi về BHYT nếu đi KCB.
Ví dụ: Chị H tham gia BHYT liên tục từ ngày 01/01/2012, đến ngày 01/05/2016 chị chấm dứt HDLĐ. Chị H nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 31/07/2016 (trong thời hạn 3 tháng), cơ quan có thẩm quyền giải quyết ban hành quyết định hưởng trong vòng 20 ngày, BHXH nhận quyết định ngày 24 và thực hiện việc chi trả trợ cấp thất nghiệp ngày 01/09/2016. Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 01/01/2012 đến 31/08/2016 là 56 tháng).
– Trường hợp giá trị thẻ BHYT bị gián đoạn do đơn vị nợ tiền:
+ Đơn vị đã đóng đủ tiền BHYT, được xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục.
+ Nếu đơn vị chưa đóng đủ tiền, chỉ tính thời gian tham gia BHYT theo kết quả đóng BHYT của đơn vị.
(Trích mục B công văn 2777/ BHXH – Tp Hà Nội)
Thông tin chi tiết và trợ giúp:
– Miền Bắc: 1900 6142 | ebhxh@efy.com.vn
– Miền Trung: 1900 6134 | mtebhxh@efy.com.vn
– Miền Nam: 1900 6139 | mnebhxh@efy.com.vn